医保管理新主张
让中医技术劳务价值得到合理体现
《健康报》（2023年09月04日 第 7 版）
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近年来，四川省广元市在实施DRG付费改革的过程中，积极探索“中西医同病同效同价”支付，为中医药发展注入“源头活水”，中医药事业得发展、群众就医得实惠、医保基金使用合理化等改革效果初显，形成了患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得体现的多方共赢的局面。
四川省广元市卫生健康委主任 刘峰
破解“水土不服”难题
过去，医疗机构主要采取“据实结算”的按项目付费模式，容易诱发过度医疗行为。为更好发挥医保联动医疗、医药的经济杠杆作用，2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出加快推进DRG与DIP支付方式改革全覆盖。目前，广元市正在试点实施DRG付费改革，但DRG起源于西方国家，是在西方医学的逻辑框架发展起来的。在这一模式下，中医的技术劳务价值难以得到科学合理的体现。
为破解这一困局，广元市卫生健康委直面问题，深入调研，并召开专题会议，初步形成中医按疗效价值付费的实施框架。广元市的其基本思路是：对于诊断明确、传统中医治疗方法（技术）成熟、疗效评估简易的病种，在确保疗效的前提下，参照西医没有并发症、合并症病组的定价标准，实行同病同效同价的中医按疗效价值付费。
细化政策确保落地
确定了破局的基本思路，如何落地落实就成为关键。2023年1月，广元市印发《中西医同病同效同价改革试点方案》，细化改革措施，重点解决科学遴选试点病种、合理确定试点价格、严格制定诊疗规范三大难题。广元市坚持以中医特色优势明显、治疗路径清晰、临床疗效突出、中医疗效确切为原则，经过充分论证，遴选了桡骨远端骨折、掌指骨骨折、异位妊娠3个中医特色明显、治疗路径清晰、临床疗效突出、中医疗效确切的病种纳入试点。广元市基本医疗保险参保人员在医保定点试点机构住院所发生的适宜病例，按照同级医疗机构同病同效同价原则，参照对应的西医DRG手术组付费标准进行等额付费。
广元在全市二级以上公立中医医院进行为期一年的中西医同病同效同价改革试点，鼓励医院医务人员更加积极地运用中医传统技术和方法为患者服务。为全面推动改革措施落实到位，广元市还成立了推进中西医同病同效同价改革试点工作领导小组，为《方案》实施提供坚强的组织保障。
与此同时，广元市还组织专家制定了每个病种的标准化临床路径，依据优势病种，紧密结合中医药特色专业优势，在确保安全、有效、疗效稳定的前提下，对适用对象、诊断依据、治疗方案、标准住院日、入径标准等进行了明确规定，制定了标准化的临床路径和住院表单，有效防止试点实施后可能出现的低指征入院、医疗服务质量下降等问题。
为中医疗效引入“保质期”
新的医保支付机制下，医疗行为会发生什么变化？如何确保医疗质量不滑坡？广元市采取的做法是进一步强化疗效监管和考评机制。改革后，广元市强化了明码标价和收费公示制度，不断厘清并明示试点病种的名称、价格、服务内涵、除外材料、计价单位（方式）等要素；落实病历记录、服务清单和收费审核制度。广元市还加强了试点病种的成本核算，按照质价相符原则优化诊疗路径、评价规则和疗效标准，真正体现试点病种的劳动、技术和创新价值，切实维护医保基金安全和患者合法权益。
为了保证医疗服务质量，让患者放心选择传统中医治疗，广元市还引入了“保质期”这一概念。实施中医优势病种同病同效同价的病例，同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，只按相应的保守治疗DRG病组付费。保守治疗失败，导致3个月内再次因同种疾病入院（全市定点医疗机构范围内）治疗的病例若超过20%，已按西医DRG手术组价值付费拨付的医保基金从实施治疗的医疗机构医保基金中予以扣减。
试点开展以来，中西医同病同效同价改革成效明显。与西医手术治疗相比，试点病种患者自费部分人均节省近4000元，费用负担大大减轻。
广元市探索实施的中西医同病同效同价改革充分体现了中医医务人员的技术劳务价值，支持了中医药事业的发展，在提高医保基金使用效率的同时，降低了参保人员看病负担。新政策实施后，中医药在传承创新发展中进一步焕发生机，助力广元市创建川陕甘结合部中医药发展高地。