广元市人力资源和社会保障局
关于印发《广元市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》的通知
广人社发〔2013〕25号
各县区、广元经济技术开发区人力资源和社会保障局：
按照四川省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于转发人力资源社会保障部、财政部、卫生部〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（川人社发〔2012〕65号）和四川省人力资源和社会保障厅《关于转发人力资源和社会保障部办公厅〈基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知〉的通知》（川人社办发〔2013〕30号）要求，结合我市基本医疗保险管理工作实际，制定了《广元市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》。现印发你们，请遵照执行。
广元市人力资源和社会保障局
2013年6月24日
广元市基本医疗保险付费总额控制暂行办法
第一条 为提升医保质量，加强基金管理，体现基本医疗保险付费制度公平，依据四川省人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（川人社发〔2012〕65号）和四川省人力资源社会保障厅《基本医疗保险付费总额控制经办规程》（川人社厅办发〔2013〕30号）精神，结合我市实际特制定本办法。
第二条 基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）是指市人力资源社会保障局根据年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制的管理行为。
第三条 各级人力资源社会保障局应按照保障基本、科学合理、公开透明、激励约束的原则强化基金预算管理。
医疗保险经办机构应以信息系统为支撑，依照总额控制工作程序开展总额控制工作并建立与定点医疗机构的沟通协商机制和费用分担机制。
第四条 总额控制管理要坚持公平、公正、公开，全程主动接受纪检、监察等部门及社会的监督，相关信息向社会公开，杜绝暗箱操作。
第五条 总额控制工作按以下程序进行：
（一）确定基金收支预算。各县区人力资源社会保障局、市医保经办机构每年11月上报下一年度医保基金总额控制收支预算草案，市人力资源和社会保障局于当年12月底前，按《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》，本着以收定支、收支平衡、略有节余的原则，统一下达市、县区医保基金总额控制支出预算。
（二）确定总额影响因素。全市基本医疗保险付费总额影响因素由市人力资源社会保障局统一确定，总额影响因素一经确定，原则上应当保持连续性，不得频繁调整。
县区因预算管理需要，确需调整总额影响因素的，应提前报市人力资源社会保障局审定，在下一年度确定控制总额时执行。
（三）确定总额控制指标。各级医保经办机构年初在支出控制预算额度内，按照审定的总额控制具体方案提出各定点医院的控制总额指标，报同级人力资源社会保障局领导集体讨论确定。县区人力资源社会保障局将确定的各定点医院总额控制指标报市人力资源社会保障局备案并送市医疗保险管理局。
当年定点医院总额控制指标由各级人力资源社会保障局按照政务公开程序向社会公开，年内不得调整。
（四）签订医疗服务协议。各级医保经办机构将总额控制指标、医疗服务监管和考核、重大违规、医疗费用结算等内容纳入医疗服务协议内容，及时与定点医疗机构签订医疗服务协议。
（五）预付医疗费。各级医保经办机构视医院级别及信誉情况，年初向定点医疗机构预付0-2个月医疗费，实行按月滚动结算，年底办理决算。
（六）决算医疗费。各级医保经办机构根据年度考核情况对所辖定点医院当年医疗费进行清算，确定全年应付医疗费决算总额，经同级人力资源社会保障局审核后拨付。
第六条 确定各定点医疗机构基金支付的年度总额控制目标时，应根据支出预算，扣除个人账户、门诊统筹基金、代退休人员缴纳的补充医疗保险费、大病医疗救助费、大病二次补偿费、大病保险费、特殊门诊费、市外就医费、风险金等需由医疗保险基金直接支付的费用。
第七条 总额控制的覆盖范围包括市内所有定点医疗机构的参保人员住院费、二甲以上医院（含二甲）转诊转院到市外的住院费。二甲以下医院确需转院的应转入市内上级医院。
第八条 总额控制指标由基数、影响因素、预算调整系数、转诊转院费构成。公式为：
总额控制指标=A×（1+N%）×r+B。
A为上年核定基数。
N为影响总额构成因素之和。
r为预算调整系数。r=当年住院费预算总额/按构成因素确定的住院费总额之和。
B为转诊转院费总额。B=本院前三年转出市外就诊人数的平均数×本院1-3倍次均住院费。
第九条 定点医疗机构首次实行总额控制的，总额控制指标基数为该定点医疗机构近三年医疗费的平均值，如小于上年实际发生值的，以上年实际发生值为基数。新定点医疗机构第一年不确定总额控制指标，未超过同级同类医疗机构当年住院统筹基金支付额人均值的据实结算，超过人均值的按人均值结算。各级各类医疗机构年度人均住院费统筹基金支付额由市医保经办机构公布。
第十条 总额影响因素及增减比例设定如下：
（一）物价上涨。不高于统计局公布的上年度物价上涨指数。
（二）医院级别。医院级别（含分级管理级别）较原级别每升高一个等级，下年总额增加3-5%。
（三）服务能力变动。以100％为基数，每增减5%，总额增减1-2%，总额增幅最高不超过±5%。
服务能力变动=定点医疗机构上年住院人次/前年住院人次×100％。
（四）综合考核排位。医保经办机构对定点医院上年度执行医疗保险政策，履行医疗服务协议进行考核，以考核排位的中间值为基点，每向前或向后一位，总额分别增加或降低0.3-0.6%，最大值不超过±15%。
（五）百人门诊住院率。以10%为基数，每增减1个百分点，总额减少或增加0.1-0.3%，最大值不超过±10%。零门诊和住院率超过100%时按100%计。
百人门诊住院率=出院人次/门急诊人次×100％。
（六）重复住院率：以前三年重复住院率的平均值为基数，每增减1%，总额减增1-2%，最大值不超过±5%。
重复住院率=两次以上住院人次/出院总人次×100％。
（七）均次住院费控制率。以所辖定点医疗机构平均控制率为基数，每增减1个百分点，总额减少或增加0.5-1%，最大值不超过±5%。
均次住院费控制率=上年均次住院费/前年均次住院费×100%。
（八）自费率。在医疗服务协议约定值基础上，每增减1个百分点，总额减增1%，最大值不超过±10%。
自费率=目录外医疗费用/医疗总费用×100%。
（九）社会评价。设置项目测评分值，在人力资源社会保障局门户网上设立定点医疗机构社会评价栏，住院病人及社会各界人士凭身份证号登录测评。每人每季度对同一医疗机构测评1次。年终按得分高低排名，以居中名次为基点（含无评价单位），每增减一位增减总额0.2-0.5%，最大值不超过±5%。
（十）严重违规。定点医疗机构发生他人冒医保病人之名住院、医院弄虚作假、《医疗保险服务协议》约定的重大违规等情形，导致虚假住院费用，不分数额大小，以发生次数累加，每次扣总额的10-20%。
第十一条 医疗保险经办机构确定总额控制指标应遵守以下程序：
（一）收集分析基础数据与信息，每年1月向定点医疗机构公开上年度总额影响因素考核情况；
（二）公开年度基金支出预算，组织不同级别、类型的定点医疗机构集体进行沟通协商。
（三）拟定总额控制具体方案，报同级人力资源社会保障局审定。
第十二条 有下列情况，可在年终决算或下年确定基数时进行调整：
（一）发生重大政策调整，传染病暴发流行，地震、冰雹等自然灾害，影响范围较大的突发事件；
（二）定点医疗机构因内部大修、搬迁等关闭部分医疗服务等；
（三）定点医疗机构被暂停或终止服务协议。
第十三条 增加定点医疗机构当年控制指标或下年基数，由定点医疗机构书面申请，经医保经办机构调查核实后报同级人力资源社会保障局审批。
第十四条 参保人员市内异地就医发生的住院医疗费纳入住院地年度医疗费预算总额，由住院地医保经办机构与定点医院直接结算。
第十五条 各级医保经办机构应加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督检查，防范总额控制中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量。
第十六条 定点医疗机构当年总额控制指标节余奖励和超支分担办法按广元市人力资源和社会保障局《关于加强医疗保险监督管理等有关问题的通知》（广人社办发〔2012〕61号）规定执行。享受奖励结算的单位，可对医疗费控制好的部门和医务工作人员给予奖励。
第十七条 各级人力资源社会保障局应加强总额控制工作的领导，不定期地组织派驻局纪检监察部门和管理经办部门人员，对医保经办机构的履职情况和定点医疗机构的服务行为进行督察，并按照相关规定追究未认真履职人员的责任。